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次氯酸钠能否降低根管治疗期间急症发生率?

发布日期:2017年3月17日 点击:1003

根管治疗期间的急症(endodonticinterappointmentemergencies,EIAE)是指在根管治疗过程中,在患牙区出现不同程度的疼痛或不适,严重者还会出现局部肿胀,甚至引发急性蜂窝织炎,多发生在根管预备以后。目前,公认微生物感染是EIAE发生的主要原因,因此,感染控制成为根管治疗过程中十分重要的环节。为控制感染、预防EIAE的发生,医生的操作需要在一个无菌的环境下进行,同时要尽可能地去除残留在根管内的感染物质。橡皮障隔湿术能使患牙与口腔完全隔离开来,是目前根管治疗最彻底的隔湿方法。在常用的冲洗液中,次氯酸钠具有抗菌和溶解坏死牙髓组织的作用,是目前最有效的根管冲洗液之一。本研究通过观察在根管治疗中使用次氯酸钠冲洗结合橡皮障隔湿,探讨其能否具有降低根管治疗期间急症发生率的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料

收集武警后勤学院附属医院口腔科于2014年9月至2015年9月确诊为牙髓炎、牙髓坏死、慢性根尖周炎需行根管治疗的患者287例(287颗患牙),患者年龄18~60岁,平均年龄36.5岁,男女比约为1.1∶1。对纳入试验的患者要求其在知情、自愿的原则下参与该试验并签署知情同意书。

本研究根据隔湿方式和冲洗药物不同,将患者按就诊顺序随机分为3组,橡皮障次氯酸钠组(试验组)、橡皮障过氧化氢组(对照1组)和过氧化氢组(对照2组)。3组患者年龄、性别、病情等一般情况均等,无显著性差异(P>0.05),样本具有可比性。纳入标准:(1)患者年龄≥18岁;(2)身体健康,无免疫系统性疾病以及糖尿病;(3)按照卫生部规划教材《牙体牙髓病学》第3版的诊断标准,确诊为牙髓炎、牙髓坏死、慢性根尖周炎;(4)经X线片检查,未发现患牙根管钙化、髓室底穿孔、根管侧穿、根尖孔发育不完全及根尖狭窄区被破坏等情况;(5)就诊前1周内未使用抗生素。

排除标准:(1)患牙有明显叩痛,根尖区有红肿、压痛等急性根尖周炎症状的病例;(3)有严重牙周疾病并可能干扰评估疼痛程度的病例;(3)不能按时复诊的病例。

1.2设备与方法

1.2.1橡皮障系统(瑞士康特齿科集团)

包括橡皮障、橡皮障架、橡皮障夹、打孔器、橡皮障夹钳以及其他辅助材料(如润滑剂、固定带、牙线、封闭剂等)。

1.2.2治疗方法

试验组和对照1组治疗前上橡皮障,首先清洁牙面,根据牙位选择适合橡皮障夹,参照橡皮障打孔模板打孔;将选好的橡皮障夹放入橡皮障的孔中,用两侧橡皮障夹翼支开橡皮障孔,将橡皮障钳安放于橡皮障夹的孔中;用橡皮障钳将橡皮障和橡皮障夹置于治疗的牙齿上,确保不夹到软组织,用手指引导橡皮障夹就位;橡皮障夹完全就位后,移开橡皮障钳,最后将橡皮障从橡皮障夹的翼上放下,套入牙颈部,用牙线将邻间隙上的橡皮障压入牙间隙处,然后将橡皮障固定在橡皮障架上,橡皮障安装完毕。各组病例患牙常规开髓、拔髓,疏通根管,确定根管工作长度,均采用逐步深入法机用Protaper根管预备。试验组用5.25%次氯酸钠+0.9%氯化钠交替冲洗根管;对照1组和对照2组均用3%过氧化氢+0.9%氯化钠交替冲洗根管。各组每根管每次冲洗液量均为1ml,冲洗完毕用纸尖吸干根管,用螺旋输送器导入氢氧化钙糊剂,氧化锌丁香油黏固粉暂时封闭窝洞。术后24h内通过电话随访,详细记录患者症状变化,对封药期间出现EIAE者,嘱及时复诊。全部病例1周后复诊,复诊时询问病情,进行临床检查,并做好记录。上述治疗及随访工作均由同一医师完成。

1.3评价标准

根据Sulong等提出的疼痛标准判定EIAE发生情况:0级:无痛;Ⅰ级:仅有轻度疼痛或不适,不需作急诊处理;Ⅱ级:发生疼痛仅需药物治疗或降低咬合即能缓解;Ⅲ级:疼痛严重且伴有局部或面部肿胀。其中Ⅱ、Ⅲ级判定为EIAE。

1.4统计分析

使用SPSS18.0统计软件,应用χ2检验比较3组病例EIAE的发生率,P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 3组病例治疗前临床情况比较

3组病例在治疗前分别进行性别、年龄、病情、牙位的比较,经χ2检验,P>0.05,说明3组样本间差异无统计学意义,结合临床实际,认为样本间4项指标较均衡,对EIAE的发生率没有影响,样本具有可比性(见表1)。

3 组病例治疗前临床情况比较

2.2  3组病例EIAE发生率的比较

3组病例根管治疗期间EIAE发生率,经χ2检验,P<0.05,说明3组样本间差异有统计学意义。进行2组间的比较,试验组和对照1组、试验组和对照2组,以及对照1组和对照2组之间的差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2,结合临床实际,认为对照1组和对照2组均较试验组EIAE的发生率明显升高,对照2组较对照1组EIAE的发生率也明显升高。

3 组病例EIAE 发生情况的比较[n(%)]

3讨论

牙髓病和根尖周病是口腔科的常见病和多发病,根管治疗术是目前疗治疗牙髓病和根尖周病效果最好的方法。根管治疗术包括根管预备、根管消毒和根管充填三大步骤,其中根管预备至关重要,根管预备的质量很大程度上决定着根管治疗术成功与否。EIAE是根管治疗术中常见的并发症,多发生在根管预备术后。如前所述,微生物感染是EIAE发生的主要原因,因此,根管预备的关键是彻底清除根管系统的感染。由于根管系统的结构十分复杂,在根管预备过程中,仅仅依靠机械的预备并不能使整个根管系统得到清洁,细菌还可以在根管壁、牙本质小管以及侧支根管、峡部、根尖分歧、管间交通支等部位存留。化学药物冲洗是消除根管内感染的重要手段,其目的是尽可能消除病原菌,清除根管系统内残留的牙髓组织,去除根管内的牙本质碎屑,使根管系统得到清洁,从而减少根管治疗期间EIAE的发生率。根据临床需要,理想的根管冲洗液应具备4个主要性质:(1)有抗菌、杀菌作用;(2)可溶解坏死牙髓组织;(3)有助于根管系统的清洗;(4)对根尖周组织无毒性。

目前常用的根管冲洗剂主要有以下几种:

(1)次氯酸钠。次氯酸钠是目前临床上最常用的根管冲洗剂,具有较强的抗菌性能,并起到溶解坏死的牙髓组织、清理根管及润滑根管壁等作用]。其抗菌机制为:在水中可分解为次氯酸和氢氧化钠,产生动态平衡。次氯酸能螯合细菌蛋白质的氨基,发生氯胺化反应,产生氯胺。氯胺是强氧化剂,能使细菌自身一些必需酶的硫氢基团发生不可逆性氧化,使细菌的新陈代谢受到干扰,引起其死亡。此外,氢氧化钠的羟基能与细菌必需酶的位点相结合,使其发生不可逆性静止。其溶解组织机制为:次氯酸钠水解产生的氢氧化钠能够与根管内有机组织(牙髓、残余碎屑等)细胞膜中的脂肪酸和脂质发生皂化反应,产生甘油和脂肪酸盐,从而使细胞膜发生裂解,发挥溶解组织的作用。此外,氢氧化钠能中和有机组织细胞中的氨基酸,使之降解为水和盐,起到水解氨基酸的作用。水解产生的次氯酸能与有机组织细胞中的氨基蛋白发生氯胺化反应,产生氯胺,同时起到降解氨基酸的作用。次氯酸钠通过以上多种途径起到杀菌和溶解牙髓组织的作用。

(2)乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA)。EDTA能螯合羟基磷灰石中的钙离子,使牙本质脱矿,去除玷污层、软化牙本质,使牙本质小管开放,并使钙化的阻塞物易于去除。通常使用质量分数为17%,pH值为8.0的EDTA。对于狭窄、钙化根管或根管内异物常用EDTA来处理。EDTA也具有明显的抗菌性能,它能螯合细菌生长所必需的金属离子,阻断细菌的营养而抑制其生长。EDTA用作根管冲洗,在根管内滞留时间过长将会软化整个根管系统的牙本质,故使用后要及时用生理盐水冲洗干净,勿使其在根管内残留。

(3)洗必泰(氯己定)。洗必泰具有抗菌作用强、抗菌谱广等优点,对革兰氏阳性菌作用效果强,对革兰氏阴性菌和真菌也有效,其抗菌作用相当于或优于次氯酸钠,具有较小的毒性,但不具有溶解组织的作用,通常使用质量分数为0.2%~2%。氯己定的抗菌作用机制为:它可迅速吸附于细菌表面,与细菌细胞壁的阴离子作用,增加了细胞壁的通透性,使细胞内容物外漏;氯己定进入细胞内,能够使细菌脱氢酶的活性得到抑制,高浓度的氯己定能够凝聚菌体的胞浆成分,随着浓度的升高,氯己定抑菌作用逐渐增强。

(4)过氧化氢。临床上多使用3%的过氧化氢水溶液作为常用的根管冲洗液,它作为氧化剂,能产生新生氧而杀灭厌氧菌,具有氧化、除臭和杀菌作用,其氧气泡冲出根管口时可带走大量碎屑,但由于其对根尖周组织有轻度刺激作用,冲洗后要吸干,防止残留后分解氧气压迫根尖周组织出现剧痛[5]。它不具有溶解残余牙髓组织的功能,根管清理作用不明显。

(5)生理盐水。生理盐水是临床上常用的根管冲洗液,无刺激性,但缺乏抗菌消毒作用。在等渗浓度下,盐水不产生组织损伤,可去除根管内的碎屑、冲洗根管内残留的化学药物。

目前最有效的冲洗液仍为次氯酸钠,使用质量分数的推荐范围为0.5%~5.25%,其质量分数越高,溶解组织的能力越强,抗菌效率也越高。以5.25%次氯酸钠作用最强,质量分数降低,其抗菌和溶解组织的作用也随之下降。由于5.25%次氯酸钠对口腔黏膜造成刺激或损伤,临床上需使用橡皮障隔湿。橡皮障隔湿术将患牙与口腔环境隔离出来,使术区不被唾液、血液和其他组织液污染,能显著减少口腔内的细菌等病原微生物进入根管,从而为根管治疗操作提供相对无菌的环境;将患牙与软组织如舌头隔开,可防止治疗过程中牙钻对牙龈、口腔黏膜和舌的误伤;防止误吸和误吞手术器械、冲洗液或修复材料的碎屑,确保手术安全;使术野清楚,减少视疲劳,提高工作效率;避免医生的手直接接触患者口腔,杜绝医源性交叉感染,尤其是防止乙型肝炎和艾滋病的传播;保持手术区干燥,使治疗不受口腔湿气的影响;提供防水的封闭作用,可以安全使用次氯酸钠和其他作为杀菌剂的冲洗液。橡皮障隔湿给医生治疗时提供了一个干燥、清洁、安全和舒适的操作环境,是目前现代根管治疗中最彻底的隔湿方法。

本研究试验组使用5.25%次氯酸钠作为根管冲洗液,并应用橡皮障进行隔湿,对照组均使用3%过氧化氢作为根管冲洗液,其中一组应用橡皮障隔湿,另一组不用橡皮障隔湿,结果表明,利用橡皮障技术进行根管治疗,在其他条件均等的情况下,能显著降低患者根管治疗期间急症的发生率。如将5.25%次氯酸钠冲洗液与橡皮障结合使用,则可最有效地清除根管内的感染物质,同时杜绝了口腔内细菌对根管的再感染,使根管治疗期间急症的发生率降到最低。

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